③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病室の平面図（面積が分かるもの）
(29) 特定一般病棟入院料（地域包括ケア３又は４）を届け出ている場合
① 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
② 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
(30) 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料
① 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出添付書類
（様式49）
② 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位に係る
届出添付書類（様式49の５）
③ 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出添付書類
2.

（様式49の２）
特掲診療料の施設基準に係る書類

(1) 心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション
料、呼吸器リハビリテーション料、障害児（者）リハビリテーション料、がん患者リハビリテーション料を
届け出ている場合
① リハビリテーション従事者の名簿（様式44の２）
② 専用の機能訓練室の面積が分かる書類
【言語聴覚療法を行う場合】
遮蔽等に配慮した専用の個別療法室の面積が分かる書類
(2) 精神科作業療法、精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイ
ト・ケアを届け出ている場合
① 精神科ショート・ケア等の施設基準に係る届出書添付書類（様式46）
② 専用の施設の面積が分かるもの
3.

保険医療機関の現況（別添１-別紙）
※保険医療機関の現況（７～９）の勤務医等の概要については、指定様式の各項目が記載さ
れているものがあれば、既存の資料で差し支えありません。

4.

組織図及び平面図

5.

掲示物の写し（写真可）
「施設基準等」「入院時食事療養費」「保険外併用療養費」「保険外負担」「明細書の発行
に関する事項」の掲示

4