〇 テビムブラ点滴静注 100mg（「上咽頭癌」に関する追加事項）
＜診療報酬明細書の摘要欄に記載を求める事項＞
① 医療施設の要件のいずれに該当するか。
（参考）最適使用推進ガイドライン チスレリズマブ（遺伝子組換え）～上咽頭癌～
（抄
① 施設について
①-1 下記の（1）～（5）のいずれかに該当する施設であること。
(1) 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病
院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
(2) 特定機能病院
(3) 都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連
携協力病院、がん診療連携推進病院など）
(4) 外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料 1、外来腫瘍化学療法診療料
2 又は外来腫瘍化学療法診療料 3 の施設基準に係る届出を行っている施設
(5) 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

②

治療の責任者の要件のいずれに該当するか。

（参考）最適使用推進ガイドライン チスレリズマブ（遺伝子組換え）～上咽頭癌～
（抄）
①-2 上咽頭癌の化学療法及び副作用発現時の対応に十分な知識と経験を持つ医師（下
表のいずれかに該当する医師）が、当該診療科の本剤に関する治療の責任者として配
置されていること。
表

医師免許取得後 2 年の初期研修を修了した後に 5 年以上のがん治療の臨床研
修を行っていること。うち、2 年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学
の研修を行っていること。

医師免許取得後 2 年の初期研修を修了した後に 4 年以上の耳鼻咽喉科領域の
臨床研修を行っており、うち、2 年以上は、がん薬物療法を含む頭頸部悪性腫
瘍診療の臨床研修を行っていること。

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