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【資料1】新型コロナウイルス感染症に係る発生届様式の簡素化について (3 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25832.html
出典情報 厚生科学審議会 感染症部会(第61回 5/20)《厚生労働省》
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別記様式6-1

新型コロナウイルス感染症

発生届

現行

都道府県知事(保健所設置市長・特別区長) 殿
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第12条第1項(同条第8項において準用する場合を含む。

の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 令和



医師の氏名
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)



(※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載)

1 診断(検案)した者(死体)の類型
・患者(確定例) ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者(*) ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
(*)疑似症患者について、当該者が入院を要しないと認められる場合は、本発生届の提出は不要。
2 当該者氏名(フリガナ)
3性別
4 生年月日
5診断時の年齢(0 歳は月齢) 6 当該者職業
男・女



歳(
か月)




11



12





13
14
15
16
17

当該者住所
当該者所在地
保護者氏名

10

保護者住所

・発熱
・咳
・咳以外の急性呼吸器症状
・肺炎像 ・重篤な肺炎 ・急性呼吸窮迫症候群
・多臓器不全 ・全身倦怠感 ・頭痛 ・嘔気/嘔吐
・下痢
・結膜炎 ・嗅覚・味覚障害
・酸素飽和度(室内気)


・その他(
)・症状なし

電話(

電話(

(9、10は患者が未成年の場合のみ記入)
電話(






18 感染原因・感染経路・感染地域
①感染原因・感染経路( 確定・推定 )
1 飛沫・飛沫核感染(感染源の種類・状況:

2 接触感染(接触した人・物の種類・状況:


3 その他(

・分離・同定による病原体の検出
② 感染地域( 確定・推定 )
都道府県
市区町村)
検体:喀痰、気管吸引液、肺胞洗浄液、咽頭拭い液、 1 日本国内(
2 国外(

鼻腔吸引液、鼻腔拭い液、鼻咽頭拭い液、便、唾液、
詳細地域

剖検材料、その他(

※複数の国又は地域該当する場合は全て記載すること。
渡航期間(出国日 年 月 日・入国日 年 月 日
検体採取日(

日 )
国外居住者については、入国日のみで可)
結果( 陽性・陰性 )
③ 新型コロナウイルスワクチン接種歴
歳)
・無・不明
・検体から核酸増幅法(PCR 法 LAMP 法など)によ 1回目 有(
ワクチンの種類/製造会社(

・不明)
る病原体遺伝子の検出
接種年月日(R 年 月 日・不明)
歳)
・無・不明
検体:喀痰、気管吸引液、肺胞洗浄液、咽頭拭い液、 2回目 有(
ワクチンの種類/製造会社(

・不明)
鼻腔吸引液、鼻腔拭い液、鼻咽頭拭い液、便、唾液、
接種年月日(R 年 月 日・不明)
剖検材料、その他(
) 3回目 有(
歳)
・無・不明
検体採取日(

日 )
ワクチンの種類/製造会社(

・不明)
接種年月日(R 年 月 日・不明)
結果( 陽性・陰性 )
19 その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療の
・抗原定性検査による病原体の抗原の検出
ために医師が必要と認める事項
検体:鼻腔拭い液、鼻咽頭拭い液、唾液
・届出時点の入院の有無(有・無)
検体採取日(

日 )
入院例のみ(入院年月日
令和


日)
結果( 陽性・陰性 )
・重症化のリスク因子となる疾患等の有無(有・無)
※有の場合は、以下から選択
・抗原定量検査による病原体の抗原の検出
悪性腫瘍、慢性閉塞性肺疾患(COPD)
、慢性腎臓病、
検体:鼻腔拭い液、鼻咽頭拭い液、唾液
高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満(BMI30 以上)

検体採取日(

日 )
喫煙歴、その他(

結果( 陽性・陰性 )
・臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由に
より免疫の機能が低下しているおそれの有無(有・無)
・妊娠の有無(有・無)
・重症度(
「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診療の手引
初診年月日
令和



き」による。

(軽症・中等症Ⅰ・中等症Ⅱ・重症)
診断(検案(※)
)年月日 令和



・入院の必要性の有無(有・無)
感染したと推定される年月日令和



・新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての時限的・特
発病年月日(*)
令和



例的な取扱いによる電話や情報通信機器を用いた診療
死亡年月日(※)
令和



の有無(有・無)

(1,3,11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(*)欄は、患者(確定例)を診断した場合のみ記入すること。11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。