医療事故情報収集等事業

医療安全情報 No.234 2026年5月

ペン型インスリン注入器の複数の患者への使用
事例1

医師は、患者Xのインスリンを昼に投与する分からノボラピッド注フレックスタッチに変更
し、処方した。昼食前、看護師がインスリンを準備しようとしたところ、まだ病棟に届いて
いなかった。看護師は、患者Yが同じインスリンを使用していたので、針を替えれば患者X
に使用できると考え、患者Yのペン型インスリン注入器で患者Xに投与した。

事例 2

朝食前、患者 X にインスリン グラルギンBS 注を12 単位投与するところ 8 単位しかなく、新
しいインスリンが処方されていなかった。
看護師は、同じインスリンを使用している患者 Yの
ペン型インスリン注入器を借りることにした。
看護師は、患者 X に 8 単位を投与した後、患者
Y のペン型インスリン注入器で 4 単位を投与した。

事例が発生した医療機関の取り組み

●使用中のペン型インスリン注射器は、血液がカートリッジ内に逆流

している可能性があるため、他の患者に使用してはいけないことを
周知する。

上記は一例です。自施設に合った取り組みを検討してください。

※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部
会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホーム
ページをご覧ください。 https://www.med-safe.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
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