治療内容（気管内挿管や
胃内チューブ挿入をされ
た場合は吸引物の有無、
有の場合は性状、使用医
薬品等）

不明

検査実施の有無（血液・
生化学検査、感染症関連
検査、画像検査等）

不明

死亡確認日時

2025 年 05 月 25 日

死後の検査など 死亡時画像診断の実施の
有無

不明

死亡時画像診断結果 の詳 不明
細

剖検の実施の有無

無

剖検結果の詳細また は結 ―
果入手時期の目安
医師の意見

死因及び医師の死因に対
する考察（判断根拠を含
む）

死因：急性心不全
判断根拠：入手不可

他要因（他の疾患等）の
可能性の有無

入手不可

ワクチンとの因果関係
（下記より選択）
1.関連有り 2.関連無し
3.評価不能

1.関連あり
（因果関係は「疑われる」との記載の
ため最も近いものを選択）

ワクチン接種と死亡との
因果関係に対する医師の
考察（判断根拠を含む）

入手不可

3