（５）調査対象サービスの令和８年４月の１か月分の実績について記入してください。
介護医療院
総 数
Ⅰ型
療養床

Ⅱ型
療養床

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※

実利用者数

人

人

人

人

人

人

人

延べ在所者数

人

人

人

人

人

人

人

実利用者数

人

人

人

人

人

人

人

延べ在所者数

人

人

人

人

人

人

人

Ⅰ型療養床及びⅡ型療養床の在所者で該当がある方の延べ数を記入してください。
食

在所者への延べ食事提供回数

※ 食費に計上される食事が提供された回数を計上してください。
（医薬品扱いとなるものは回数に計上しないでください）。
※ おやつ、保存食・検食用の食数は回数に含めないでください。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や、要介護認定申請中の人を計上してください。

短期入所療養介護
総 数

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※

実利用者数

人

人

人

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

人

利用者で該当がある方の延べ数を記入してください。
食

利用者への延べ食事提供回数

※ 食費に計上される食事が提供された回数を計上してください。
（医薬品扱いとなるものは回数に計上しないでください）。
※ おやつ、保存食・検食用の食数は回数に含めないでください。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や、要介護認定申請中の人を計上してください。

介護予防短期入所療養介護
総 数

要支援１

要支援２

その他※

実利用者数

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

利用者で該当がある方の延べ数を記入してください。
利用者への延べ食事提供回数

食

※ 食費に計上される食事が提供された回数を計上してください。
（医薬品扱いとなるものは回数に計上しないでください）。
※ おやつ、保存食・検食用の食数は回数に含めないでください。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や、要支援認定申請中の人を計上してください。

上記以外の実績を記入してください。
病床数

延べ在院者数
床

外来患者数

人

在院者への延べ食事提供回数

食

※ 食費に計上される食事が提供された回数を計上してください。
（医薬品扱いとなるものは回数に計上しないでください）。
※ おやつ、保存食・検食用の食数は回数に含めないでください。

人

2