問１ 施設の概要についておうかがいします。
（５）調査対象サービスの令和８年４月の１か月分の実績について記入してください。
医療保険適用部分
医療保険適用部分の実績を記入してください。
病床数

延べ在院者数
床

人

在院者への延べ食事提供回数

食

※ 食費に計上される食事が提供された回数を計上してください。
（医薬品扱いとなるものは回数に計上しないでください）。
※ おやつ、保存食・検食用の食数は回数に含めないでください。

外来患者数
人

介護保険適用部分
介護保険適用部分の実績を記入してください。

介護老人保健施設
総 数

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

特定利用
要介護５ その他※１
※２

実利用者数

人

人

人

人

人

人

人

人

延べ在所者数

人

人

人

人

人

人

人

人

実利用者数

人

人

人

人

人

人

人

人

延べ在所者数

人

人

人

人

人

人

人

人

一般棟

認知症
専門棟

一般棟及び認知症専門棟の在所者で該当がある方の延べ数を記入してください。
在所者への延べ食事提供回数

食

※ 食費に計上される食事が提供された回数を計上してください。
（医薬品扱いとなるものは回数に計上しないでください）。
※ おやつ、保存食・検食用の食数は回数に含めないでください。

※１ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や、要介護認定申請中の人を計上してください。
※２ 特定利用には、特定老人保健施設入所者（平成１２年３月以前から入所している要介護者でない入所者）を
計上してください。

短期入所療養介護
総 数

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※

実利用者数

人

人

人

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

人

利用者で該当がある方の延べ数を記入してください。
利用者への延べ食事提供回数

食

※ 食費に計上される食事が提供された回数を計上してください。
（医薬品扱いとなるものは回数に計上しないでください）。
※ おやつ、保存食・検食用の食数は回数に含めないでください。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や、要介護認定申請中の人を計上してください。

介護予防短期入所療養介護
総 数

要支援１

要支援２

その他※

実利用者数

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

利用者で該当がある方の延べ数を記入してください。
利用者への延べ食事提供回数

食

※ 食費に計上される食事が提供された回数を計上してください。
（医薬品扱いとなるものは回数に計上しないでください）。
※ おやつ、保存食・検食用の食数は回数に含めないでください。

※ 「その他」の欄には、自費でサービスを利用している人や、要支援認定申請中の人を計上してください。

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