災害時の保健・医療・福祉分野の連携強化検討会（第２回）

令和８年１月26日（月）

項目

選択肢

必須／任意

障害者施設
にない項目
等

報告内容（災害）
選択式

（01）人的被害なし

必須入力

（02）人的被害あり
（02-1）負傷者 ●●人

人的被害の状況
入力式

○

（02-1-2）重傷者（医療機関への搬送又は受診が必要）●●人 （02-3）軽傷者（医療機関への搬送又は受診が不要）●●人
（02-2）死亡者 ●●人

任意入力

（02-3）行方不明者 ●●人
被害の規模
建物被害の状況
被害の内容

（01）被害なし
選択式 （02）軽微な被害あり（推定被害80万円未満）

必須入力

（03）重大な被害あり（推定被害80万円以上）
（01-2）大規模半壊 （01-3）半壊 （01-4）一部損壊 （01-5）未定
選択式 （01）建物損壊 （01-1）全壊
（02）浸水被害 （02-1）床上浸水 （02-2）床下浸水
（03）雨漏り被害
（04）その他 ※複数選択可
記述式 ※建物被害の内容・建物被害があった場所等の詳細
（01）避難の必要性なし

任意入力
任意入力
必須入力

（02）避難の必要性あり
（02-1）避難先の確保が困難
選択式
入所施設

任意入力

（02-2）避難先を調整中
（02-3）避難中

記述式

避難・開所の状況

（02-3-1）避難先施設の所在市町村 ※プルダウン選択式 （●●県 ●●市）

任意入力

（02-3-2）避難先施設種別 （01）他施設 （02）避難所 （03）病院 （04）その他

任意入力

（02-3-3）避難先施設の名称

任意入力

記述式 （03）避難状況の詳細

報情

任意入力

（01）支障なし（開所）

必須入力※

（02）支障あり（閉所中）
選択式
入所施設以外

（02-1）代替受入先なし・代替受入先調整中

任意入力

（02-2）代替受入先あり
記述式

（02-2-1）代替受入先施設の所在市町村 ※プルダウン選択式 （●●県 ●●市）

任意入力

（02-2-2）代替受入先施設の名称

任意入力

記述式 （03）開所の状況の詳細

任意入力

選択式 （01）介護職員 （02）その他の職種（※看護師等） （03）ボランティア

任意入力

※複数選択可

必要な人的支援の状況
記述式 ※必要な人数・状況等の詳細

任意入力

（01）停電なし

必須入力

（02）停電中
（02-1）非常用自家発電なし
電気の状況

選択式

任意入力

（02-2）非常用自家発電あり
（02-2-1）燃料が十分ある、もしくは定期的に補充可能

任意入力

（02-2-2）燃料が２～３日分しかなく、その後については燃料確保の見通しなし
（02-2-3）今日の確保にも支障がある
（01）支援を要請（高圧）
電源車の支援

選択式

（02）支援を要請（低圧）

（03）支援を要請（電圧不明）（04）支援不要

任意入力

（01-1）支援到着

（01-2）支援未到着

任意入力

（02-1）支援到着

（02-2）支援未到着

任意入力

（01）断水なし
水道の状況

選択式

必須入力

（02）断水あり
（02-1）応急給水可能な受水槽・井戸設備なし

任意入力

（02-2）応急給水可能な受水槽・井戸設備あり
飲料水の状況

ライフライン等の状況
及び必要な支援の状況

（01）十分ある、もしくは定期的に補充可能
選択式 （02）２～３日分しかなく、その後については確保の見通しなし

任意入力

（03）本日分の確保にも支障がある
（01）十分ある、もしくは定期的に補充可能
生活用水の状況

選択式 （02）２～３日分しかなく、その後については確保の見通しなし

任意入力

（03）本日分の確保にも支障がある
（01）使用可能
トイレの状況

選択式

任意入力

（02）使用不可
（02-1）応急対応可能な代替設備なし

任意入力

（02-2）応急対応可能な代替設備あり
給水車の支援

選択式

（01）支援を要請
（01-1）支援到着

（02）支援不要

任意入力

（01-2）支援未到着

任意入力

（01）供給あり
ガスの状況

選択式

必須入力

（02）停止中
（02-1）応急可能な代替設備なし

任意入力

（02-2）応急可能な代替設備あり
冷暖房の状況

支援が必要な物資

物資の状況

食料の状況

選択式

（01）使用可能

必須入力

（02）使用不可
（01）食料 （02）飲料水 （03）薬 （04）おむつ
選択式 その他
※複数選択可
記述式 ※支援が必要な物資の内容・数量等の詳細

（05）衣服

（06）毛布

（01）十分ある、もしくは定期的に補充可能
選択式 （02）２～３日分しかなく、その後については確保の見通しなし

（07）マスク

（08）消毒液

（09）
任意入力
任意入力
任意入力

（03）本日分の確保にも支障がある
（01）十分にある、もしくは定期的に補充可能
燃料（灯油・ガソ
リン）の状況

選択式 （02）２～３日分しかなく、その後については確保の見通しなし

任意入力

（03）本日分の確保にも支障がある
医療機器等の故障の状況

記述式 ※医療機器等の故障の状況の詳細

マスク

選択式

報
告

なし
あり

記述式 ●●(枚)
サージカルマスク

選択式

なし
あり

記述式 ●●(枚)
消毒液

選択式

なし
あり

記述式 ●●(ℓ)
手袋

選択式

なし
あり

記述式 ●●(双)
ガウン

選択式

なし
あり

記述式 ●●(枚)
物資の報告
フェイスシールド

選択式

なし
あり

記述式 ●●(枚)
ゴーグル

選択式

なし
あり

記述式 ●●(個)
キャップ

選択式

なし
あり

記述式 ●●(個)
体温計（非接触型含む）

選択式

なし
あり

記述式 ●●(個)
パルスオキシメーター
その他

１）感染症対応力向上

高齢者施設における施設内感
染対策のための自主点検

２）物資の確保
３）関係者の連絡先の確認

選択式

なし
あり

任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力
任意入力

記述式 ●●(個)

任意入力

記述式 ※必要な物資を自由記述

任意入力

チェック ①手指消毒の励行、定期的な換気を行っている

任意入力

チェック ②職員の日々の健康管理を行っている

任意入力

チェック ③入所者の日々の健康管理を行っている

任意入力

チェック ④防護具の着脱方法の確認を行った

任意入力

チェック ⑤清掃などの環境整備を行っている

任意入力

チェック ⑥主な職員が動画「介護職員のためのそうだったのか！感染対策！」等を視聴した

任意入力

チェック ⑦新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA）について職員に周知を行った

任意入力

チェック ⑧在庫量と使用量・必要量を確認した

任意入力

チェック ⑨一定量の備蓄を行っている

任意入力

チェック ⑩感染対策にかかる関係者の連絡先を確認している

任意入力

チェック ⑪個室管理、生活空間の区分けの検討を行った

任意入力

４）感染者発生時のシミュレー
チェック ⑫勤務体制の変更、人員確保の検討を行った
ション
チェック ⑬検体採取場所の検討を行った
５）情報提供

任意入力

任意入力
任意入力

チェック ⑭感染者発生時の対応方針について入所者、家族と共有している

任意入力

チェック ⑮感染者発生時の対応方針について協力医療機関と共有している

任意入力

○

補足

参考資料７