先－３（参考資料３－４）
７． ９． ４
先進医療Ａの施設基準見直しに係る提案書
医療機関
代表者名
提出年月日

●●●●
●●●●
令和●年 ●月 ●日

※

本紙に既に記載されている内容を変更することなく、空欄を埋める形で記載し、３頁以内に収めるこ
と。欄外には記載しないこと。また、参考文献については別途 PDF ファイルを送付すること。

①告示番号

●●番

②先進医療技術名

「●●●●」

③技術の概要

●●●●

④見直しを提案する現行の施設基準
※１ 箇条書きで記載すること
※２ 共同実施に係る手続きが行われている
場合には、「委託医療機関」又は「受託医療
機 関 」の 区 別が 分か る よう に記 載 する こ
と。
※３ どのような見直しを提案するかについ
ては、⑤欄に記載すること

・●●●●
・●●●●

⑤具体的な見直しの内容

●●●●

⑥見直しが必要な理由
（根拠（エビデンス、ガイドライ
ン、学会の見解等）、変更した場合に
おける有効性・安全性等について必
ず記載すること）

●●●●

⑦変更を行った場合の普及性の変化
（見込み）
・先進医療実施施設数の変化
・年間対象患者数の変化
・年間実施回数の変化等
その根拠
⑧その他

先進医療実施施設数の変化

現在
●●施設 →
●●施設 増・減・変化無し
年間対象患者数の変化 現在
●●人 →
●●人 増・減・変化無し
年間実施回数の変化 現在
●●回 →
●●回 増・減・変化無し
●●●●
●●●●

１）名称
⑨参考
文献１

２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ

●●●●

４）概要
１）名称
⑨参考
文献２

２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ

●●●●

４）概要
１）名称
⑨参考
文献３

２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ

●●●●

４）概要
１）名称
⑨参考
文献４

２）著者

●●●●

３）雑誌名、年、月、号、ページ

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