先－ ３（参 考資 料３－ １）
７

．

９

．

４

4-1 ○○ 構成員（技術員）

評価票1

評価者（敬称略）

先進医療技術の科学的根拠等に関する評価票（案）
告示番号
評価対象技術
主担当
副担当1
副担当2

○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○ ○○
○○ ○○
○○ ○○

＜評価結果＞
判定理由 （必須）

○ 総合判定 （いずれか一つの英記号を入力）

（判定入力）

有効性・安全性・技術的成熟度・普及性・効率性等を総合的に勘案し、
A． 十分な科学的根拠を有する
B． 一定の科学的根拠を有する
C． 科学的根拠が十分でなく、先進医療として継続することが適当
D． 先進医療から取り消すことが適当
（A又はB評価とした場合に限り、仮に保険導入された場合の施設基準について御意見を記載願います。欄が足りない場合は別紙としてください。）

コメント
○ 個別評価項目 （それぞれ一つの英数記号を入力）
（判定入力）

①
有効性

②
安全性

③
技術的成熟度

④
社会的妥当性
（社会的倫理的問題
等）

⑤
普及性

※ 評価が 「C」 の場合（④においては、評価が「B」の場合）
必ず記載。それ以外の場合でもできるだけ記載。

A． 従来の技術を用いるよりも大幅に有効
B． 従来の技術を用いるよりもやや有効
C． 従来の技術を用いるのと同程度、または劣る

A． 問題なし （ほとんど副作用、合併症なし）
B． あまり問題なし （軽い副作用、合併症あり）
C． 問題あり （重い副作用、合併症が発生することあり）

A． 当該分野を専門とし経験を積んだ医師又は医師の指
導の下であれば行える
B． 当該分野を専門とし数多くの経験を積んだ医師又は
医師の指導の下であれば行える
C． 当該分野を専門とし、かなりの経験を積んだ医師を
中心とした診療体制を取っていないと行えない

A． 倫理的問題等はない
B． 倫理的問題等がある

A． 罹患率、有病率から勘案して、かなり普及している
B． 罹患率、有病率から勘案して、ある程度普及している
C． 罹患率、有病率から勘案して、普及していない

既に保険導入されている医療技術に比較して、

⑥
効率性

A． 大幅に効率的
B． やや効率的
C． 効率性は同程度又は劣る

⑦ 総合判定 が C の場合のみご記入ください。
将来的な保険適用を見据えた先進医療実施のため、どのような課題の解決が適当だとお考えですか。記入例を参考にご記入ください。
記入例1 ： ２年後までに実施施設数及び件数が一定程度増加し、十分に普及していると判断されれば保険導入に向けて、検討を進めることが出来る。
記入例2 ： ２年後までに、先進医療に基づいた論文などが提出されなければ、有効性に問題があるとして廃止する。

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