B類型（暫定）
令和６－７年度厚生労働科学研究
「医療機関の特性に応じて求められる医療安全活動及び必要な組織体制等に関する研究」
（研究代表者：自治医科大学

カテゴリー

学長

永井良三）

事象番号 事象

グルーピング

定義の明確化

グルーピング

カテーテル、内視鏡、CVC、穿刺を含める

グルーピング

死亡・後遺障害に限定

131 術中心停止
侵襲的手技

132 術中大量輸血（予定量の倍以上）
133 術中周辺臓器損傷（カテーテルでの血管内損傷、内視鏡での消化管穿孔を含む）
134 予定外の再手術
123

麻酔・鎮静・気道管理

十分な止血処置が行われていない状態での選択的硬膜外麻酔または脊髄麻酔後の
脊髄血腫による重度の傷害または死亡

88 気道確保困難による死亡・後遺障害
70 食道挿管の未検出
135 鎮静での死亡・重度障害

放射線を用いた手技

136 カテーテル治療・検査における高線量被曝
55 酸素飽和度の監視および対応の失敗

全身管理等

周産期

91 一般病棟で状態が悪化している患者への対応の失敗による死亡または重度の障害

グルーピング

生体情報モニターのアラーム対応に関連す
る死亡・後遺障害

15 深部静脈血栓症 / 肺塞栓症

死亡・後遺障害に限定

10 空気塞栓症

脳空気塞栓症に限定

35 分娩および出産に関連する母体の死亡または重篤な傷害
16 患者による自殺、未遂自殺、または自傷行為

療養

6 患者の転倒

死亡・後遺障害に限定

17 ベッド柵による挟まりまたは拘束具使用による負傷

死亡・後遺障害に限定