A類型（暫定）
令和６－７年度厚生労働科学研究
「医療機関の特性に応じて求められる医療安全活動及び必要な組織体制等に関する研究」
（研究代表者：自治医科大学

カテゴリー

学長

永井良三）

事象番号 事象

グルーピング

定義の明確化

1 誤った部位への手術
2 誤った外科手術の実施
侵襲的手技

4 誤った患者への手術

グルーピング

128 誤ったインプラント/人工物の使用
3 意図しない異物の体内残留
25 薬剤の投与経路間違い
投薬

137 ハイアラート薬の誤投与
56 薬剤の誤投与によるアレルギー反応
64 禁忌薬剤

輸血

58とグルーピング

詳細を示す
グルーピング

気道・呼吸管理

死亡・後遺障害に限定

放射線治療における照射線量、部位、累積線量の

121 ラッドを超える場合、または誤った体部位に放射線治療を行った場

間違い

合、または計画された放射線治療線量の25％を超える場合
栄養

死亡・後遺障害に限定

5 不適合な血液、血液製品/成分、または臓器の輸血・移植
単一の領域に対するフルオロスコピーの長時間使用で累積線量が1,500

放射線治療

経消化管/非経消化管、経静脈/髄腔内

58 誤った経路での栄養投与
14 誤配置された鼻胃管または経口胃管

25とグルーピング
栄養剤等の注入前に検出されなかったものに限定

88 気管切開チューブの迷入による死亡・後遺障害
100 医療用ガスに関する事故

死亡・後遺障害に限定

医療機器

23 機器の誤使用または故障

死亡・後遺障害に限定

検査

41 検査結果の確認、伝達、またはフォローアップの失敗

死亡・後遺障害に限定