質問4

あなたは現在、傷病（病気やけが）で病院や診療所（医院、歯科医院）、
あんま・はり・きゅう・柔道整復師（施術所）に通っていますか。（往診、訪
問診療、補問3－1の症状で通っているものを含む）
1

通っている

補問4－1

内
分
泌
・
代
謝
障
害

精
神
・
神
経

2

通っていない

どのような傷病（病気やけが）で通っていますか。あてはまるすべて
の傷病名の番号に○をつけてください。その中で最も気になる傷病名の
番号を番号記入欄に記入してください。

01 糖尿病
02 肥満症
03 脂質異常症
（高コレステロール血症等）

呼
吸
器
系

04 甲状腺の病気
05 うつ病やその他の
こころの病気
消
化
器
系

（神経痛・麻痺等）

循
環
器
系

15 急性鼻咽頭炎(かぜ)
16 アレルギー性鼻炎
17 慢性閉塞性肺疾患
（COPD）

18 喘息
19 その他の呼吸器系
の病気

06 認知症
07 パーキンソン病
08 その他の神経の病気
09
10
11
12
13
14

質問5へ

眼の病気
耳の病気
高血圧症
脳卒中（脳出血、脳梗塞等）
狭心症・心筋梗塞
その他の循環器系の
病気

皮
膚

筋
骨
格
系

20 胃・十二指腸の病気
21 肝臓・胆のうの病気
22 その他の消化器系
の病気
23
24
25
26
27
28
29
30
31

尿
路
生
殖
器
系

32 腎臓の病気
33 前立腺肥大症
34 閉経期又は閉経後障害

損
傷

35 骨折
36 骨折以外のけが・
やけど

（更年期障害等）

37 貧血・血液の病気
38 悪性新生物（がん）
39 妊娠・産褥
（切迫流産、前置胎盤等）

歯の病気
40 不妊症
アトピー性皮膚炎
41 その他
その他の皮膚の病気
42 不明
痛風
関節リウマチ
関節症
肩こり症
最も気になる傷病の
腰痛症
番号記入欄
骨粗しょう症

番

６歳未満の方は質問終了です。６歳以上の方は続けてお答えください。

質問5

あなたは現在、健康上の問題で日常生活に何か影響がありますか。
1

あ

補問5－1

る

2

な

い

質問6へ

それはどのようなことに影響がありますか。あてはまるすべての番号
に○をつけてください。

1

日常生活動作（起床、衣服着脱、食事、入浴など）

4

運動（スポーツを含む）

2

外出（時間や作業量などが制限される）

5

その他

3

仕事、家事、学業（時間や作業量などが制限される）

次頁へ続きます。

- 3 -