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【資料３－１】令和４年栄養摂取状況調査票（案） (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25145.html |
| 出典情報 | 令和4年国民健康・栄養調査企画解析検討会（4／11）《厚生労働省》 |
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記入してください。
Ⅰ 世帯状況・Ⅱ 食事状況
Ⅰ
1.世帯員
番号
０１
2.
氏
世
名
帯
3.
状
生
1 明治
4 平成
年
０２
1 明治
4 平成
年
０３
1 明治
4 平成
年
０４
1 明治
4 平成
年
０５
1 明治
4 平成
年
０６
1 明治
4 平成
年
０７
1 明治
4 平成
年
０８
1 明治
4 平成
年
０９
1 明治
4 平成
年
年
Ⅱ
況
月
日
4.性別
2 大正 3 昭和
5 令和
月
1 男 1
2
2 女 3
4
日
2 大正 3 昭和
5 令和
月
1 男 1
2
2 女 3
4
日
2 大正 3 昭和
5 令和
月
1 男 1
2
2 女 3
4
日
妊娠している
日
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
1 男 1
2
2 女 3
4
日
妊娠している
日
歩数計の装着状況 朝起きてから
寝るまで、ほぼずっと着けていまし
たか（入浴、水泳中などを除く）
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
妊娠している
１日の身体活動量（歩数）
（２０歳以上）
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
1 男 1
2
2 女 3
4
日
夕
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
妊娠している
昼
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
1 男 1
2
2 女 3
4
2 大正 3 昭和
5 令和
月
分娩後満６か月以上で現在授乳している
妊娠している
2 大正 3 昭和
5 令和
月
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
1 男 1
2
2 女 3
4
日
朝
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
妊娠している
2 大正 3 昭和
5 令和
月
分娩後満６か月以上で現在授乳している
1 男 1
2
2 女 3
4
日
2 大正 3 昭和
5 令和
月
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
妊娠している
6. 仕事の
種類
身体状況
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
妊娠している
2 大正 3 昭和
5 令和
月
妊娠している
1 男 1
2
2 女 3
4
2 大正 3 昭和
5 令和
月
5. 妊娠・授乳
食事状況
はい
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
いいえ
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
‐１‐
記入してください。
Ⅰ 世帯状況・Ⅱ 食事状況
Ⅰ
1.世帯員
番号
０１
2.
氏
世
名
帯
3.
状
生
1 明治
4 平成
年
０２
1 明治
4 平成
年
０３
1 明治
4 平成
年
０４
1 明治
4 平成
年
０５
1 明治
4 平成
年
０６
1 明治
4 平成
年
０７
1 明治
4 平成
年
０８
1 明治
4 平成
年
０９
1 明治
4 平成
年
年
Ⅱ
況
月
日
4.性別
2 大正 3 昭和
5 令和
月
1 男 1
2
2 女 3
4
日
2 大正 3 昭和
5 令和
月
1 男 1
2
2 女 3
4
日
2 大正 3 昭和
5 令和
月
1 男 1
2
2 女 3
4
日
妊娠している
日
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
1 男 1
2
2 女 3
4
日
妊娠している
日
歩数計の装着状況 朝起きてから
寝るまで、ほぼずっと着けていまし
たか（入浴、水泳中などを除く）
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
妊娠している
１日の身体活動量（歩数）
（２０歳以上）
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
1 男 1
2
2 女 3
4
日
夕
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
妊娠している
昼
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
1 男 1
2
2 女 3
4
2 大正 3 昭和
5 令和
月
分娩後満６か月以上で現在授乳している
妊娠している
2 大正 3 昭和
5 令和
月
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
1 男 1
2
2 女 3
4
日
朝
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
妊娠している
2 大正 3 昭和
5 令和
月
分娩後満６か月以上で現在授乳している
1 男 1
2
2 女 3
4
日
2 大正 3 昭和
5 令和
月
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
妊娠している
6. 仕事の
種類
身体状況
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
妊娠している
2 大正 3 昭和
5 令和
月
妊娠している
1 男 1
2
2 女 3
4
2 大正 3 昭和
5 令和
月
5. 妊娠・授乳
食事状況
はい
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
いいえ
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
週
分娩後満６か月未満で現在授乳している
分娩後満６か月未満で現在授乳していない
分娩後満６か月以上で現在授乳している
はい
いいえ
（いずれかに、レ印をつけて下さい）
‐１‐