臨床経過
西暦

年

月

記載にあたっての
留意事項

日

検査値は前頁の検査値欄にご記入ください。
個人の特定につながる情報（氏名等）は記入しないでください。

＜注意事項＞
1.
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４.
5.

報告に当たっては、記入要領を参考に、記入してください。
被保険者番号等のうち、枝番がない場合は、空欄のままとしてください。
受給者番号等については、生活保護法（昭和25年法律第144号）第80条の２第１項に規定する受給者番号等のみを記載してください。
被保険者番号等及び受給者番号等については、予防接種法第12条第１項の規定による副反応疑い報告をする場合にのみ記載してください。
報告時点で、記載された症状が未回復である場合には「未回復」の欄に、記載された症状による障害等がある場合には「後遺症」の欄に記載してください。

6.

報告基準中の「その他の反応」については、①入院、②死亡又は永続的な機能不全に陥る又は陥るおそれがある場合であって、それが予防接種を受けたことによ
るものと疑われる症状について、報告してください。

7.

報告基準中の発生までの時間を超えて発生した場合であっても、それが予防接種を受けたことによるものと疑われる症状については、「その他の反応」として報告
してください。

8.

報告基準は、予防接種後に一定の期間内に現れた症状を報告するためのものであり、予防接種との因果関係や予防接種健康被害救済と直接に結びつくもので
はありません。

9.

報告された情報については、厚生労働省、国立健康危機管理研究機構、独立行政法人医薬品医療機器総合機構で共有します。また、患者（被接種者）氏名、生
年月日を除いた情報を、製造販売業者に提供します。報告を行った医療機関等に対し、医薬品医療機器総合機構又は製造販売業者が詳細調査を行う場合があり
ます。

10.

報告された情報については、ワクチンの安全対策の一環として、広く情報を公表することがありますが、その場合には、施設名及び患者のプライバシー等に関する
部分は除きます。

11.

患者に予防接種を行った医師等以外の医師等も予防接種を受けたことによるものと疑われる症状を知った場合には報告を行うものとされています。なお、報告い
ただく場合においては、把握が困難な事項については、記載いただかなくて結構です。

12.

独立行政法人医薬品医療機器総合機構ウェブサイト上にて報告に係る記入要領を示しているため、報告にあたっては参照してください。

13.

電子報告システム（報告受付サイト）による報告は、以下の独立行政法人医薬品医療機器総合機構ウェブサイトよりアクセスし、報告を作成、提出してください。
URL：https://www.pmda.go.jp/safety/reports/hcp/0002.html

14.

FAXでの報告は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構の下記宛に送付してください。
FAX番号：0120-176-146（各種ワクチン共通）