７

処方の状況

（令和５年５月１か月間）

処方箋料の算定（院外処方）の回数

9

回

処方料の算定（院内処方）の回数

10

回

８

届け出ている在宅療養支援診療所の区分

（該当する番号を記入してください。）

１

届出なし

２

「第９の１」の（１）

（機能強化型在宅療養支援診療所（単独型））

３

「第９の１」の（２）

（機能強化型在宅療養支援診療所（連携型））

４

「第９の１」の（３）

（在宅療養支援診療所）

９

消費税の経理方式
１

税込

２

税抜

11

（該当する番号を記入してください。）
12

※次頁以降で記入していただく金額等は、ここで選択した経理方式に従って記入してください。

10 新型コロナウイルス感染症に関する診療・検査医療機関の指定状況
（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

１

指定されている

２

指定されていない

13

11 記入項目の一部省略の有無
（全項目にご記入いただくのが原則ですが、令和３年及び令和４年の税務申告において青色申告を行った個人立
の診療所については、当該年の青色申告決算書及び付表等の税務申告上の数字を基礎として記入することによ
り、調査票の記入項目を一部省略する形式にて提出することができます。
ただし、本形式による回答は、全項目に記入したものとは別に集計されますので、できる限り全項目の記入を
お願いします。）
（該当する番号を記入してください。）

１

全項目に記入する

２

青色申告決算書及び付表等の税務申告上の数字を基礎として記入することにより、
調査票の記入項目を一部省略する

※記入を省略できるのは３、４、８頁の「*」を付した項目です。

16

14