【従事者票】調査対象サービスの職員の給与等の状況についておうかがいします。
※調査対象となる職員の選定方法については、別添の記入要領（P.〇～P.〇）をご参照ください。
その他、各項目の記入方法については、記入要領の該当ページ（P.〇～P.〇）をご参照ください。
(1)性別

(2)年齢

(3)職 種

(4)勤務
開始日

い
ず
れ
か
に
○
を
つ
け
て
く
だ
さ
い
。

令
和
６
年
９
月
3
0
日
時
点
の
年
齢
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

令和６年９月30日時点で従事してい
た職種について、該当するもの１つ
に○をつけてください。

記貴
※入事
事
し業
業
所て所
もくま
しだた
くさは
は
い貴
法
。法
人
人
に
※
つ
い
に
て
て
は
勤
、
務
古
を
い
ほ
開
う
始
を
し
記
た
載
年
し
月
て
く
日
だ
を

※兼務している場合は、主に従事している
ものに○をつけてください。
※「８調理員」「９管理栄養士・栄養士」
については、貴施設・事業所で直接雇用し
ている職員に限ります。

１

２

３

４

５

６

７

８

９

生
活
相
談
員
・
支
援
相
談
員

介
護
職
員

看
護
職
員

機
能
訓
練
指
導
員

Ｐ
Ｔ
・
Ｏ
Ｔ
・
Ｓ
Ｔ
（
４
以
外
）

介
護
支
援
専
門
員
（
計
画
作
成
担
当
者
を
含
む
）

事
務
職
員

調
理
員

管
理
栄
養
士
・
栄
養
士

記
入
時
点

男

女

33 歳 １

２

３

４

５

６

７

８

９

男

女

歳 １

２

３

４

５

男

女

歳 １

２

３

４

５

男

女

歳 １

２

３

４

５

男

女

歳 １

２

３

４

５

男

女

歳 １

２

３

４

５

男

女

歳 １

２

３

４

５

男

女

歳 １

２

３

４

５

男

女

歳 １

２

３

４

５

男

女

歳 １

２

３

４

５

女

歳 １

２

３

４

５

４

５

精 看 准
神 護 看
保 師 護
健
師
福
祉
士

６

７

管 栄
理 養
栄 士
養
士

８

Ｐ
Ｔ
・
Ｏ
Ｔ
・
Ｓ
Ｔ

９

介
護
支
援
専
門
員

任
者

１

２

１

２

１

常
勤

非
常
勤

正
規
職
員

非
正
規
職
員

管
※理
ユ職
ニ
・
ッ
トサ
リー
ービ
ダス
ー
提
を
供
除
く責
任
者

10

ヘ
ル
パ
ー
1
級
・
介
護
職
員
基
礎
研
修
・
実
務
者
研
修
修
了
者

11

ヘ
ル
パ
ー
2
級
・
介
護
職
員
初
任
者
研
修
修
了
者

12

認
知
症
関
係
の
研
修
修
了
者
（
認
知
症
介
護
指
導
者
養
成
研
修
等
）

13

認
定
特
定
行
為
業
務
従
事
者
（
た
ん
の
吸
引
等
）

14

そ
の
他

６

７

８

９

月 1 日

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14

令和
年 ５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

６

７

８

９

６

７

８

９

６

７

８

９

６

７

８

９

６

７

８

９

６

７

８

９

６

７

８

９

６

７

８

９

６

７

８

９

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

(9)実労働
時間

各
時
点
の
実
労
働
日
数
（
／
月
）
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

各
時
点
の
実
労
働
時
間
（
／
月
）
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

記
入
時
点

9月30日時点

4
昭和
平成
令和

10

11

12

13

14

記

(11)一時金（賞与・その他の臨
時支給分）

(10)基本給及び各種手当
基本給

手

※「月給（年俸）」、「日給」、「時給」のうち、該当欄にその数値を記入してください。

当
各年４月１日から９月３０

毎月決まって支給される手当

左記以外に支給される手当

９月分として支給され

９月分として支給され

（賞与・その他の臨時支給

た手当のうち、

た手当のうち、

分）の合計額を記入してく

毎月決まって支給され

ださい。

月給の者
（１ヵ月あたり）
※年俸の方は、12で割った額
を記入してください。

日給の者

時給の者

（1日あたり）

（１時間あたり）

毎月決まって支給され
る手当

各
時
点
の
基
本
給
を
月
額
で
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

各
時
点
の
基
本
給
を
日
額
で
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

を記入してください。

各
時
点
の
基
本
給
を
時
給
で
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

る手当以外の手当を記
※ 一時金がない場合は、
０(ゼロ)を記入してください。

入してください。
※ただし、介護職員等処
遇改善加算等の届出にあ

※ただし、通勤手当・交

たって、「決まって毎月

通費をまとめて支払って

支払われる手当」と認め

いる場合は、１ヵ月分に

られたものに限ります。

割り戻した金額を含めて
記入してください。

9月30日時点

9月中

日までに支給された一時金

4月１日～9月30日

9月分
上段：令和５年度
下段：令和６年度

24

日

160

時間 1

9 0 0 0 0

円

円

円

4 0 0 0 0

円

１ 0 0 0 0

円

4 0 0 0 0 0

円

例

24

日

160

時間 2

0 0 0 0 0

円

円

円

7 0 0 0 0

円

１ 0 0 0 0

円

4 8 0 0 0 0

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

（1）

昭和
平成
令和

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

令和
年 ５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

（2）

昭和
平成
令和

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

令和
年 ５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

（3）

昭和
平成
令和

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

令和
年 ５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

（4）

昭和
平成
令和

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

令和
年 ５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

（5）

昭和
平成
令和

日

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

令和

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

年 ５年度

（6）

昭和
平成
令和

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

令和
年 ５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

（7）

昭和
平成
令和

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

令和
年 ５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

（8）

昭和
平成
令和

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

令和
年 ５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

（9）

月

（10） 男

社
会
福
祉
士

３

(8)実労働
日数

入

月

（9）

介
護
福
祉
士

２

令和
６年度

月

（8）

１

令和
５年度

月

（7）

※保有しているすべての資格についてご記入ください。

30年

月

（6）

各時点で有している資格について、該当する番号に○をつけ
てください。（複数回答可）

昭和
平成
令和

月

（5）

○各
※
訪を時
問つ点
介けで
護
て管
の
場く理
合だ職
はさで
サ
ーいあ
ビ。る
ス
場
提
合
供
、
責

上段：令和５年度
下段：令和６年度

月

（4）

く該各
だ当時
さす点
いるの
。も勤
の務
に形
○態
をに
つつ
けい
てて
、

令和６年度

月

（3）

(7)資格の取得状況

9月30日時点

月

（2）

(6)職位

9月30日時点

例

（1）

(5)勤務形態

さ
い
。

記
入

↑
令
和
５
年
度
と
令
和
６
年
度
の
状
況
を
記
載
し
て
く
だ
さ
い
。

従事者票

昭和
平成
令和

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

令和
年 ５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

（10）

月

日

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →