問６．調査対象サービスの職員の給与等の状況についておうかがいします。
※調査対象となる職員の選定方法については、別添の記入要領（P.〇～P.〇）をご参照ください。
その他、各項目の記入方法については、記入要領の該当ページ（P.〇～P.〇）をご参照ください。

２

３

４

５

６

７

８

９ 令和

看
護
師

准
看
護
師

管
理
栄
養
士

栄
養
士

Ｐ
Ｔ
・
Ｏ
Ｔ
・
Ｓ
Ｔ

介
護
支
援
専
門
員

ヘ
ル
パ

ヘ 等認 認
ル
知 定
パ
症 特
関 定
2
係 行
級
の 為
・
研 業
介
修 務
護
修 従
職
了 事
員
者 者
初
任
認 た
者
知 ん
研
症 の
修
介 吸
修
護 引
了
指 等
者
導
者
養
成
研
修

そ
の
他

非
常
勤

正
規
職
員

非
正
規
職
員

者管
※ 理
ユ 職
ニ
・
サ
ト
リ

男

女

歳 １

２

３

４

５

６

７

８

30年

ビ
ス
提
供
責
任

男

女

歳 １

２

３

４

５

男

女

歳 １

２

３

４

５

男

女

歳 １

２

３

４

５

男

女

歳 １

２

３

４

５

男

女

歳 １

２

３

４

５

６

７

８

６

７

８

８

昭和
平成
９ 令和

６

７

６

７

８

６

７

８

８

昭和
平成
９ 令和

女

歳 １

２

３

４

５

６

７

男

女

歳 １

２

３

４

５

６

７

８

８

昭和
平成
９ 令和

女

歳 １

２

３

４

５

６

７

８

昭和
平成
９ 令和

女

歳 １

２

３

４

５

６

７

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14

年

令和
５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

令和
６年度

／
月

を
記
入
し
て
く
だ
さ
い

を
記
入
し
て
く
だ
さ
い

記

毎月決まって支給される手当

左記以外に支給される手当

９月分として支給され

９月分として支給され

（賞与・その他の臨時支給

た手当のうち、

た手当のうち、

分）の合計額を記入してく

毎月決まって支給され

ださい。

月給の者
日給の者

（１ヵ月あたり）
※年俸の方は、12で割った額
を記入してください。

時給の者

（1日あたり）

（１時間あたり）

毎月決まって支給され
る手当

い各
時
点
の
基
本
給
を
月
額
で
記
入
し
て
く
だ
さ

い各
時
点
の
基
本
給
を
日
額
で
記
入
し
て
く
だ
さ

9月中

を記入してください。

い各
時
点
の
基
本
給
を
時
給
で
記
入
し
て
く
だ
さ

日までに支給された一時金

る手当以外の手当を記
※ 一時金がない場合は、
０(ゼロ)を記入してください。

入してください。
※ただし、介護職員等処遇
改善加算等の届出にあたっ
て、「決まって毎月支払わ
れる手当」と認められたも

※ただし、通勤手当・交通
費をまとめて支払っている
場合は、１ヵ月分に割り戻

のに限ります。

した金額を含めて記入して
ください。

9月30日時点

4月１日～9月30日

9月分
上段：令和５年度
下段：令和６年度

24

日

160

時間 1

9 0 0 0 0

円

円

円

4 0 0 0 0

円

１ 0 0 0 0

円

4 0 0 0 0 0

円

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

年

令和
５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

年

令和
５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

例

24

日

160

時間 2

0 0 0 0 0

円

円

円

7 0 0 0 0

円

１ 0 0 0 0

円

4 8 0 0 0 0

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

日

時間

円

円

円

円

円

円

（1）

（2）

（3）

日

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

年

令和
５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

年

令和
５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

年

令和
５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

（4）

（5）

（6）

日

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

年

令和
５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

年

令和
５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

（7）

（8）

日

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

年

令和
５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →
（9）

月

男

２

１

月

男

１

２

月
昭和
平成
９ 令和

２

1

昭和
平成
９ 令和

昭和
平成
９ 令和

１

令和
６年度

昭和
平成
９ 令和

昭和
平成
９ 令和

令和
５年度

／
月

記
入
時
点

9月30日時点

月 1 日

月

男

1
級
・
介
護
職
員
基
礎
研
修
・
実
務
者
研
修
修
了
者

当

入

月

（10）

精
神
保
健
福
祉
士

。

33 歳

１

月

（9）

社
会
福
祉
士

手

各年４月１日から９月３０

。

女

月

（8）

介
護
福
祉
士

基本給
※「月給（年俸）」、「日給」、「時給」のうち、該当欄にその数値を記入してください。

。

常
勤

ー

昭和
平成

男

月

（7）

14

12

各
時
点
の
実
労
働
時
間

。

１

ダ

月

（6）

13

令和６年度

（1）

（5）

11

上段：令和５年度
下段：令和６年度

昭和
平成
９ 令和

（4）

10

9月30日時点

4

（3）

９

各
時
点
の
実
労
働
日
数

(11)一時金（賞与・その他の臨
時支給分）

(10)基本給及び各種手当

）

２

9月30日時点

例

（2）

８

(9)実労働
時間

（

１

を
除
く

記
入

７

(8)実労働
日数

。

２

）

記
入
時
点

６

）

１

。

計
画
作
成
担
当
者
を
含
む

務
を
開
始
し
た
年
月
日
を

古
い
ほ
う
を
記
載
し
て
く
だ
さ
い

５

（

管
理
栄
養
士
・
栄
養
士

４

（

調
理
員

３

ー

）

４
以
外

事
務
職
員

供
責
任
者

ー

Ｐ
Ｔ
・
Ｏ
Ｔ
・
Ｓ
Ｔ

２

ー

機
能
訓
練
指
導
員

９

１

ッ

看
護
職
員

８

いあ
る
ビ
ス
場
提
合

※保有しているすべての資格についてご記入ください。

、

介
護
職
員

７

。

生
活
相
談
員
・
支
援
相
談
員

６
介
護
支
援
専
門
員

各時点で有している資格について、該当する番号に○をつけ
てください。（複数回答可）

ー

５

、

４

（

３

（

。

２

○各

※
訪を時
問つ点
介けで
護て管
の
場く理
合だ職
はさで
サ

ー

。

※「８調理員」「９管理栄養士・栄養士」
については、貴施設・事業所で直接雇用し
ている職員に限ります。

く該各
だ当時
さす点
いるの
も勤
の務
に形
○態
をに
つつ
けい
てて

(7)資格の取得状況

）

※兼務している場合は、主に従事している
ものに○をつけてください。

１

令
和
５
年
度
と
令
和
６
年
度
の
状
況
を
記
載
し
て
く
だ
さ
い

(6)職位

）

記貴

※入事
事
し業
業
所て所
もくま
しだた
くさは
はい貴
法
法
人
人
に
※
つ
い
に
て
て
は
勤

、

令和６年９月30日時点で従事してい
た職種について、該当するもの１つ
に○をつけてください。

。

令
和
６
年
９
月
3
0
日
時
点
の
年
齢
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い

。

い
ず
れ
か
に
○
を
つ
け
て
く
だ
さ
い

(5)勤務形態
↑

(3)職 種

。

(2)年齢

（

(4)勤務
開始日

(1)性別

従事者票

日

令和
６年度

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

年

令和
５年度

１

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →

日

令和
６年度

（10）

月

1

２

１

２

１

１

２

３

４

５

６

７

８

９

10

11

12

13

14 →