別紙様式３の２

都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（歯科医師）
令和
情報提供先事業所
担当

年

月

日

殿
医療機関名
医療機関所在地
電話番号
FAX 番号
歯科医師氏名

基本情報
（ふりがな）
利用者氏名
明・大・昭

年

月

日生(

歳)

男
・
女

〒

－

連絡先

(

)

利用者の病状、経過等
(１) 情報提供の目的
(２) 病状、経過等
□ 口腔衛生状態不良
□ う蝕等
□ 歯周病
□ 口腔粘膜疾患（潰瘍等）
□ 義歯の問題（□ 義歯新製が必要な欠損
□ 摂食・嚥下機能の低下
□ 口腔乾燥
□ その他（

□ 義歯破損・不適合等）

）

□ 配慮すべき基礎疾患（

）

介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等
(１) 必要な歯科治療
□ う蝕治療
□ 冠・ブリッジ治療
□ 歯周病の治療
□ 口腔機能の維持・向上

□ 義歯の新製や修理等
□ その他（

）

(２) 利用すべきサービス
□ 居宅療養管理指導（□ 歯科医師、□ 歯科衛生士）

□ その他（

）

(３) その他留意点
□ 摂食・嚥下機能

□ その他（

）

□ 誤嚥性肺炎

(４) 連携すべきサービス
□ 特になし □ あり（
→必要な支援（

□ 低栄養
）

）

利用者の日常生活上の留意事項・社会生活面の課題と地域社会において必要な支援等
(１) 利用者の日常生活上の留意事項

(２)社会生活面の課題と地域社会において必要な支援
社会生活面の課題 □ 特になし □ あり
（
→ 必要な支援（
(３) 特記事項

）
）