10．保険医療機関等の取消等に係る主な事例
【医科】
保険医療
機関等名

（大阪府）
三愛クリニック

不正の区分

架空請求、付増請求、振替請求、その他の請求

不正の
内容等

【令和４年７月 28 日指定取消】
（返還金額 8,506 千円）

１． 監査に至った経緯
患者から、近畿厚生局指導監査課に対し、領収証よりも医療費通知の金額の方が高い旨の情報提供
があった。個別指導を実施したところ、診療の事実が確認できず日計表にも計上されていない診療報
酬が請求されている等、不適切な事例が認められた。これらの事象が生じた理由について、松本医師
から合理的な回答がなかったため個別指導を中断した。
個別指導を再開し、不適切な事例について確認したところ、松本医師は、三愛クリニックにおいて
診療報酬を不正に請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、令和元年７月から令和３年
10 月までの計 27 回の監査を実施した。
２．監査結果
・実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
・同一の保険医が２科目の診療を行っているにもかかわらず、異なる保険医が行ったものとして処方
した薬剤名を診療科ごとに区分してそれぞれの処方箋を交付するなどし、２科目の再診料並びに処
方箋料及び一般名処方加算を不正に請求していた。
３．処分等
令和４年７月 28 日 保険医療機関の指定取消、保険医の登録取消

【歯科】
保険医療
機関等名

（愛知県）
たかぎ歯科医院

不正の区分

付増請求、振替請求、その他の請求

不正の
内容等

【令和４年４月 14 日指定取消】
（返還金額 8,795 千円）

１．監査に至った経緯
令和２年１月 23 日、個別指導を実施し、診療録や歯科技工納品書を確認したところ、実際には銀
合金を使用した全部金属冠を装着したものを、金銀パラジウム合金（金 12%以上）を使用したものと
して診療報酬を請求していた疑義等が認められたため、個別指導を中断した。
令和２年９月 24 日、個別指導を再開したところ、有床義歯の装着に当たって実際には使用してい
ない鋳造バーを使用したものとし、実際には硬質レジン歯を使用したものをスルフォン樹脂レジン歯
として診療報酬を請求していた疑義が認められた上、25 名の患者について、歯科技工物に係る診療
報酬が請求されているにもかかわらず納品書等の持参がなかったため、個別指導を再度中断した。
令和２年 10 月に患者調査を実施したところ、３名の患者が保管していた一部負担金の領収証に記
載された内容より多くの診療報酬が請求されていたことから個別指導を中止した。
また、当該保険医療機関が歯科技工の指示を行った歯科技工所から提供を受けた歯科技工指示書や
納品書控え等を確認したところ、納品書控えがない歯冠修復物の診療報酬が請求されている等の事象
が認められた。
以上のことから、不正請求が強く疑われたため監査を実施した。
２． 監査結果
・実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に
請求していた。
・不正請求分に係る一部負担金を受領していた。
３．処分等
令和４年４月 14 日 保険医療機関の指定取消、保険医の登録取消

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