問診票
シナリオ ⑥ 片山 かおり
記入上の注意：この問診票は病院には提出しません。深く考えず簡単に記入して下さい。
あてはまらない、分からない場合はチェックしてください。
質問

回答

先月の時間外は

約80時間/月(理由：普段と変わりありません)

今月の時間外の見込みは

100時間程度

通常の出退勤時間は

出勤7時 退勤19－２１時

オンコール・当直回数は

オンコール 有 （5回/月)・無
当直 有 （2回/月 当直明け退出時間10時)・無

副業の内容と頻度は

有 (内容：整形麻酔業務（午前のみ） 頻度：2日/週・月)・無

通勤時間(片道)は

電車通勤20分
（座れる・一部座れる・全く座れない)

睡眠(平日)について

就床23時 起床5時（満足・不満）日中の眠気 有・無

多忙はいつまで続きますか
業務内容で何が負担ですか

チェック

✓
特になし

職場内の雰囲気はどうですか、
相談はできますか

✓

あなたのキャリアにとって
今の忙しさの意味は

✓

疲れやストレスでどんな変化が
心身に出現しますか

肌があれる 気分が沈む

疲れやストレスによる変化を
周囲から指摘されますか

最近元気がない、と言われることが多くなってきた

疲れやストレスへの
対処法・気晴らしは何ですか

料理

あなたの性格・行動の強みは
何ですか

✓

先月の完全休日数は

4日

休日の過ごし方は

サウナ（最近は仕事で疲れて行けていない）

家庭生活の負担・不安は

子どもの世話が全然できない

治療中の病気はありますか

特になし

酒は飲みますか

飲まない・機会飲酒・ほぼ毎日

タバコは吸いますか

吸わない・ 本/日

これから面談となります。疲労の蓄積の程度と心身の状態、就業上措置が必要かについて病
院・産業医に報告しますが、内容については最後に確認します。
氏名：片山かおり
生年月日：●●●●-●●-●●
所属：集中治療室
面接日：●●●●-●●-●●

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