参考資料３

平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－５．医療と介護の連携の推進⑥

参考

訪問診療の主治医とケアマネジャーの連携強化（イメージ）
改定前

訪問診療
の医師等

ケア
マネ

改定後（以下の取扱いも可能となる。）
サービス
事業者

悪性腫瘍のために
在宅療養開始
意見聴取
サービス担当者会議
ケアプラン変更
末期であると診断・
医療系サービスの中断など

状態変化B

サービス担当者会議
ケアプラン変更

介護保険の医療系
サービス（訪問看護
など）を利用しない
場合に、主治の医
師の意見聴取が必
須ではないため、医
学的知見がケアプ
ランに反映されない。

意見聴取
サービス担当者会議
ケアプラン変更
末期であると診断・
医療系サービスの中断など
助言・
情報提供
サービス担当者会議
ケアプラン作成

ケアプラン変更に先
立ち、サービス担当
者会議の開催が必
要となり、円滑な
サービス導入につ
ながらないことがあ
る。

在宅時医学総合管理料等にお
いて、末期の悪性腫瘍の患者に
ついて、ケアマネジャーに対し病
状等に関する情報提供を行うこ
とを要件化
①主治の医師等の助言を得た
上で状態変化を想定し、今後
必要と見込まれるサービスの
事業者も含めた会議を実施
②予測される状態変化と支援の
方向性について確認の上、ケ
アプランを作成

状態変化A

了解

助言

状態変化B

助言
看取り

サービス
事業者

悪性腫瘍のために
在宅療養開始

状態変化A

サービス担当者会議
ケアプラン変更

ケア
マネ

訪問診療
の医師等

了解

利用者の状態変化を踏まえ、主
治の医師等の助言を得た上で、
サービス担当者会議は招集せ
ずに、サービス担当者及び利用
者等の了解を得てケアプランの
変更が可能

看取り

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