日本医療機能評価機構は9月15日、医療安全情報No.118で、「外観の類似した薬剤の取り違え」に関する情報を公表した(参照)。評価機構は、2012年1月1日～2016年7月31日の期間に、「アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの一つの要因となり、患者に誤った薬剤を投与した事例が４件報告されている」としている(参照)。

　具体的には、「手術中に吐き気、気分不快を訴えた患者に、術者の医師...