[医療安全] 三方活栓の開閉の忘れに注意喚起 評価機構

医療安全情報 No.105(8/17)《公益財団法人日本医療機能評価機構》

 日本医療機能評価機構は8月17日、医療安全情報No.105で、「三方活栓の開閉忘れ」に関して公表した。2011年1月1日~2015年6月30日に、カテーテル・チューブの三方活栓の開放や閉鎖を忘れたため、薬剤が無投与となったり、血液が逆流した事例などが14件報告されている(参照)。
 具体的には、「ヒューマリンR調整液を投与する際、三方活栓を開放しないままシリンジポンプの開始ボタンを押したため、投与...

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