日本医療機能評価機構は7月15日に、医療安全情報No.92を公表した。

　今回は「人工呼吸器の配管の接続忘れ」について紹介されている。

　「医療ガス配管設備のアウトレットにホースアセンブリを接続していない人工呼吸器を装着したため、患者に影響があった」事例が2011年1月から2014年5月までに4件報告されている(参照)。

　ある事例では、血液透析終了後、自発呼吸用人工鼻に酸素３Lを投与しながら、装着し...