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［医療安全情報］ 術前マーキング確認とタイムアウト実施で、手術部位確認を （会員限定記事）
日本医療機能評価機構は1月17日に、医療安全情報No.50を公表した。今回は、「手術部位の左右の取り違え（第2報）」と題し、2007年7月の医療安全情報No.8における情報提供と類似の事例を報告して
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［医療安全］ 薬剤内服の際、誤ってPTP包装を飲んだ事故、重要事例として提示 （会員限定記事）
日本医療機能評価機構は12月22日に、医療事故情報収集等事業の第23回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・
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［医療安全情報］ B型肝炎ウイルス保有者の分娩では、小児科医とも情報連携を （会員限定記事）
日本医療機能評価機構は12月15日に、医療安全情報No.49を公表した。今回は、「B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ」の事例を報告している。 事例は、B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた子供
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［産科医療］ 原因分析報告書を用いた審議部分は非公開に （会員限定記事）
日本医療機能評価機構が12月10日に開催した、産科医療補償制度・再発防止委員会で配付された資料。この日は、前回（11月1日）の委員会意見を踏まえた対応などについて議論を行った。 この委員会は、医療
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［医療安全情報］ 酸素ボンベの使用開始時、圧力計で酸素残量の確認を （会員限定記事）
日本医療機能評価機構は11月15日に、医療安全情報No.48を公表した。今回は、「酸素残量の未確認」の事例を報告している。 移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影
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［医事紛争］ ADR機関から意見聴取、医療側の理解得るため医師会等へ働きかけ （会員限定記事）
厚生労働省が11月2日に開催した、医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議で配付された資料。この日は、ADR機関から事例が紹介され、これにもとづく意見交換が行われた。 事例紹介を行ったのは、（
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［産科医療］ 「自院にも起こり得る」と認識できるテーマに沿った分析を （会員限定記事）
日本医療機能評価機構が11月1日に開催した、産科医療補償制度再発防止委員会で配付された資料。この日は、報告書等の内容の取扱いについて確認するとともに、「テーマに沿った分析」について議論を行った。
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［医療安全］ 持参薬と同系統薬剤の処方で生じた事故を、重要事例として提示 （会員限定記事）
日本医療機能評価機構は10月13日に、医療事故情報収集等事業の第22回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・
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［医療安全］ 都立病院のインシデント・アクシデントは前年度より減少 （会員限定記事）
東京都が10月12日に開催した、都立病院医療安全推進委員会で配付された資料。この日は、（1）平成21年度インシデント・アクシデント・レポートの集計結果（2）医療事故予防マニュアルの改訂（3）平成22
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［医療安全］ 清拭用タオルによる熱傷、防止策を報告 医療機能評価機構 （会員限定記事）
日本医療機能評価機構は9月15日に、医療安全情報No.46を公表した。今回は、「清拭用タオルによる熱傷」の事例を報告している。 2007年からこれまで、清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルが患
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［医療安全］ 平成21年の事故報告は過去最高の2064件 医療機能評価機構 （会員限定記事）
日本医療機能評価機構は8月31日に、医療事故情報収集等事業の平成21年年報を公表した。平成21年1月～12月に報告のあった医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について調査分析したもの。平成21年の医療事
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［医療安全］ 抗リウマチ剤の過剰投与防止のため、休薬期間を明確に （会員限定記事）
日本医療機能評価機構は8月18日に、医療安全情報No.45を公表した。今回は、「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）」と題され、2007年1月の医療安全情報No.2にお