日本医療機能評価機構の医療事故防止センターが9月30日に公表した「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成20年4月～6月までに報告のあった医療事故情報や平成20年1月から3月に発生したヒヤリ・ハット事例(参照)などがまとめられている。 　共有すべき医療事故情報としては、シリンジポンプ等の流量設定の桁間違い、薬剤のアレルギーの情報伝達、人工呼吸の回路の接続外れ・誤接続などに関連した事例が報...