9月16日に開催された中医協の診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会で配布された資料。医療関係学会などが厚生労働省に対して新医療技術の導入などを要望する際の統一フォームとなる「医療技術の評価・再評価に関する調査票（案）」が提示されている。