日本医療機能評価機構は1月15日に公表した「医療安全情報No.146」に、酸素ボンベ使用中の酸素残量の確認不足で生じたヒヤリ・ハット事例を掲載した。2010年11月にも同様の事例を取り上げたことがあるが、その後も類似の事例が9件報告されたことから、改めて注意喚起する必要があると判断した(参照)。

　9件中5件は、患者搬送時だけでなく、検査時や待ち時間にも酸素ボンベを使用していた事例。酸素ボンベの使...